Déclaration de M. Claude Evin, ministre de la solidarité de la santé et de la protection sociale, sur le projet de budget 1990, concernant notamment les handicapés, les personnes âgées, les immigrés et l'organisation sanitaire, au Sénat le 4 décembre 198

Monsieur le président, Mesdames, Messieurs les sénateurs, Je souhaite vous présenter les orientations du budget Solidarité / Santé / Protection Sociale. Vous le savez, en matière de solidarité et de santé, le budget de l'État ne résume pas une politique qui la s'exprime, également et presque essentiellement, à travers protection sociale. C'est donc dans cet ensemble qu'il convient de situer les crédits d'État pour percevoir la logique de la politique sanitaire et sociale du Gouvernement qui s'organise autour de deux axes majeurs : - lutter contre toutes les formes d'exclusion ; - conforter le capital santé des Français. Je serai assisté dans cette tâche par Monsieur BRAUN, Ministre délégué chargé des personnes âgées, par Madame DORLHAC, Secrétaire d'État chargée de la Famille et par Monsieur GILLIBERT, Secrétaire d'État chargé des handicapés et des accidentés de la vie qui à ma suite traiteront des questions relevant de leur compétence. Le projet de budget santé, solidarité, protection sociale s'élève à 37 milliards contre 35,8 milliards de francs en 1989, soit une progression de l'ordre de 3,4 %. Mais cette évolution ne prend pas en compte les crédits consacrés au R.M.I. inscrits au budget des charges communes. Si l'on rapproche ces crédits R.M.I. du budget solidarité, santé, protection sociale, le montant global des crédits passe de 41,8 milliards de francs en 1989 à 44,9 milliards de francs en 1990 soit une croissance de 7,4 %. Cette forte croissance témoigne de l'effort important consenti en matière sanitaire et sociale. La volonté de lutter contre toutes les formes d'exclusion, ce budget la démontre par l'effort consenti vis-à-vis : - des personnes handicapées ; - des personnes âgées dépendantes ;- des plus démunis. Je tiens tout d'abord à souligner l'effort que l'État consentira en faveur de l'accueil des adultes handicapés. À une situation d'urgence exceptionnelle, le Gouvernement a souhaité donner une réponse exceptionnelle. Nous avons signé le 8 novembre avec les quatre grandes associations représentatives des personnes handicapées, un protocole par lequel l'État s'engage à créer : - 800 places d'ateliers protégés en 1990 et 1991 ; - 2 600 places de C.A.T. et 1 000 places d'ateliers protégés en 1992 et 1993. C'est donc 10 800 places de C.A.T. qui seront créées sur quatre ans. Ce programme pluriannuel et sans précédent représente beaucoup d'espoir et une assurance de sécurité pour des milliers de familles qui se trouvent actuellement dans l'angoisse et dans l'incertitude. Autre forme de la lutte contre l'exclusion, l'action entreprise vis-à-vis des personnes âgées dépendantes. Mon objectif est de favoriser prioritairement le maintien à domicile. C'est en effet le mode de prise en charge le plus adapté. Il correspond aux souhaits des personnes concernées. Diverses mesures que Monsieur BRAUN détaillera, contribueront à cet objectif. Il nous faut également mettre fin à la pénurie d'établissements qui aboutit à des hospitalisations indues. - 100 millions de francs supplémentaires en autorisations de programme sont ainsi inscrits à ce budget pour humaniser les hospices. Nous achèverons ainsi en sept ans comme nous nous y sommes engagés l'humanisation de 50 000 places d'hospice. - Par ailleurs, 350 millions supplémentaires seront dégagés sur les ressources de l'assurance maladie pour accélérer la médicalisation des établissements et services pour personnes âgées, et là encore, je n'hésite pas à attirer votre attention sur la progression sans précédent des moyens ainsi dégagés puisque de 6 000 places médicales pour maison de retraite les années précédentes, nous allons passer à 14 500 places en 1990. Dans le souci d'améliorer la vie des personnes âgées dépendantes, l'Assemblée nationale, sur proposition du Gouvernement, vient en outre d'adopter un article de loi tendant à faire bénéficier de l'allocation de logement à caractère social les personnes accueillies en long séjour. Ce projet de loi doit vous êtes soumis dans les prochains jours. Enfin, la volonté de lutter contre l'exclusion des plus démunis se manifeste clairement dans la loi de finances 1990 par la croissance de 25 % des crédits affectés au R.M.I. qui passent de 6 à 7,5 milliards. 395 000 ménages, regroupant 860 000 personnes, ont bénéficié de l'allocation de revenu minimum d'insertion en octobre 1989. La montée en charge de la prestation a été exceptionnellement rapide, grâce à une mobilisation remarquable de l'ensemble des acteurs du dispositif. Au total, sur l'année entière, et en comptant ceux qui ont cessé de percevoir l'allocation, parce que leurs ressources ont dépassé le revenu garanti, 465 000 ménages regroupant 1 million de personnes ont bénéficié du R.M.I. en 1989. Passé la phase de mise en place de l'allocation, nous sommes maintenant confrontés au défi majeur du dispositif R.M.I. : réussir l'insertion. Défi qui concerne tous les acteurs, l'État mais également les collectivités locales, les associations, les travailleurs sociaux et les entreprises. Le nombre des contrats d'insertion s'établissait à au moins 75 000 en octobre soit plus du quart des droits ouverts depuis plus de trois mois. On constate à cet égard de fortes disparités. Si 19 départements ont en effet un taux de passation de contrats supérieur à 50 % des droits ouverts depuis trois mois ou plus, 19 ont un taux inférieur à 10 % et 19 également un taux compris entre 10 et 20 %. L'insertion ne se réalisera pas en trois mois ou en six mois. De par les responsabilités départementales locales qui sont les vôtres, vous savez à quel point elle exige la durée. Les premières analyses des situations des bénéficiaires nous montrent les difficultés du chemin à parcourir : 70 % des bénéficiaires ont un niveau de formation au plus égal au certificat d'études primaires ou à la classe de 3e ; 54 % n'ont jamais travaillé ou ne travaillent pas depuis plus de trois ans. Malgré ces difficultés, nous atteindrons à la fin de l'année, six mois après la passation des premiers contrats, le chiffre de 100 000 contrats. L'État pour sa part veille à la mobilisation des services publics placés sous son autorité et il met en place de nouveaux "outils" pour l'insertion. Les mesures pour l'emploi proposées par le Gouvernement devraient largement bénéficier aux allocataires du R.M.I. Elles contribueront en particulier à développer l'implication du service public de l'emploi vis-à-vis de l'insertion. Le projet de loi sur le logement des plus démunis, devrait par ailleurs fournir un cadre ambitieux et cohérent pour le traitement des problèmes d'insertion dans l'habitat et par l'habitat. Ces dispositifs démontrent, s'il en était besoin, que le Gouvernement a le souci d'inscrire le revenu minimum d'insertion dans une politique globale de lutte contre la précarité et la pauvreté, ils démontrent aussi que l'État prend toutes ses responsabilités dans les politiques d'insertion. De plus, les crédits inscrits au projet de budget de mon département permettent de maintenir un effort substantiel de lutte contre la pauvreté et la précarité. La diminution affichée de 127 millions de francs des crédits de lutte contre la pauvreté et la précarité doit être expliquée : elle correspond, en fait pour quatre-vingt dix millions de francs, à la disparition des compléments locaux de ressources. 100 millions de francs sont dégagés, sur la gestion budgétaire 1989, pour initier en ce moment la campagne 1989-1990. Aussi nous disposerons pour la campagne 1989-1990 de 268 millions pour le programme pauvreté-précarité. Si des crédits s'avéraient insuffisants, j'ai l'assurance du ministre délégué chargé du Budget que des moyens complémentaires seraient dégagés. Les dépenses d'aide alimentaire traditionnelle et les recours d'urgence sont appelés à diminuer du fait du R.M.I. Ces crédits permettront donc le maintien de notre effort, réorientés par priorité sur l'hébergement d'urgence, l'insertion par l'habitat, les actions d'innovation en matière de santé et d'insertion par l'économique. Le chapitre 47-21 (programmes d'action sociale de l'État) enregistre également pour 30 millions de francs de mesures nouvelles destinées à soutenir un certain nombre d'innovations sociales. Enfin, je ne voudrais pas terminer cette partie de mon exposé sur la lutte contre toutes les formes d'exclusion sans vous indiquer quelles sont les orientations du Gouvernement en matière d'intégration des immigrés. L'intégration des immigrés dans notre société, on le voit bien actuellement, est impératif d'intérêt national et il faudrait être aveugle, inconscient, ou animé par une idéologie d'exclusion pour ne pas le reconnaître. Je voudrais donc dénoncer fortement devant votre assemblée les propos irresponsables qui ont pu être tenus suivant lesquels le Gouvernement n'aurait pas de politique d'intégration des immigrés. Le Premier ministre a décidé de renforcer la coordination interministérielle dans ce domaine mais le Gouvernement n'a pas l'intention de mettre en place une politique de développement séparé qui serait destinée spécifiquement aux étrangers. En France, les étrangers ont accès, comme les nationaux, à tous les dispositifs de droit commun et ils bénéficient de la politique générale de lutte contre l'exclusion. Ce qu'il faut c'est veiller à ce qu'ils ne souffrent pas de discriminations au sein de ces dispositifs qui seraient liées à leur nationalité ou à leur origine ethnique. Bien entendu il faut aussi des actions spécifiques pour ceux d'entre eux qui ont des difficultés particulières. C'est essentiellement le rôle du fonds d'action sociale pour les travailleurs immigrés, dont le budget de 1,3 milliard de francs finance des actions qui concernent le logement des isolés, le soutien scolaire, la pré-formation professionnelle, l'action socio-culturelle. Le deuxième axe de ce budget et de la politique sanitaire et social du Gouvernement est de conforter le capital santé des Français. Cela signifie : - développer une politique de prévention Vigoureuse ; - préserver une médecine de qualité accessible à tous ; - moderniser l'hôpital public. La croissance des crédits d'État consacrés à l'action sanitaire, qui augmentent globalement de 19,7 % – de 9 % environ si l'on exclut l'effet du transfert des crédits M.I.L.T. – témoigne de la priorité accordée au développement de la politique de prévention. Mais là encore l'évolution des crédits d'État ne résume qu'imparfaitement la politique conduite en ce domaine. Il faut prendre également en compte le fonds de prévention de la C.N.A.M.T.S., créé effectivement par le décret du 18 mai 1989. Ce fonds a mobilisé plus de 500 millions de francs pour le seul second semestre de 1989. Cet effort sera sensiblement accru au cours des prochaines années. En ce qui concerne les crédits d'État, l'effort de prévention s'organise autour de trois axes : 1) le S.I.D.A. ;2) la toxicomanie ; 3) l'éducation pour la santé et la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme. Dès novembre 1988, j'ai mis en place un plan national de lutte contre le S.I.D.A. Les crédits disponibles pour la prévention sont passés de 24 MF en 1988 à 100 MF en 1989 et s'élèveront à 120 MF en 1990. Ces crédits ont permis de la réaliser deux campagnes d'information grand public sur la maladie et trois campagnes de promotion du préservatif. Des actions ciblées sont menées auprès des élèves, des militaires, de la population carcérale. La formation et la sensibilisation des médecins, des personnels de santé, des travailleurs sociaux, des policiers est en cours. Les moyens et les énergies sont là mais la lutte contre le S.I.D.A. nous confronte à de redoutables questions. Comment parler de la sexualité ? Comment éviter les discours moralistes ou fondés sur la peur ? Comment promouvoir une attitude responsable face à la maladie ? Au-delà de la prévention, le Gouvernement a porté de 50 millions en 1988 à 180 millions en 1990 les crédits de recherche sur la S.I.D.A. Des moyens importants sont dégagés pour les hôpitaux. Aux 430 ME de 1989 viendront s'ajouter 550 MF en 1990. Ces sommes permettront d'investir en moyen technique, de financer les traitements coûteux, de recruter des praticiens hospitaliers, des infirmières et des assistantes sociales. Enfin, L'État soutient les associations qui aident au plan social les malades du S.I.D.A. et il a prévu un dispositif de solidarité à l'égard des hémophiles atteints du S.I.D.A. pour lesquels une mesure nouvelle de 14 MF est inscrite à ce budget. Faut-il toutefois développer, en matière sociale, un mode de prise en charge trop spécifique des malades du S.I.D.A. au risque de bâtir un système ségrégatif ? Je ne le crois pas, s'il faut s'adapter et innover pour mieux répondre aux problèmes particuliers posés pour cette maladie, faut dans le même temps mobiliser toutes les formes de l'action sociale classique. Et j'invite, en ce domaine, les collectivités locales à prendre toutes leurs responsabilités aux côtés de l'État. À travers ce dispositif complet et cohérent, la France a montré qu'elle prenait la mesure du fléau que constitue le S.I.D.A. et s'est donné les moyens de le combattre. Autre priorité en matière de prévention, la lutte contre la toxicomanie. Les crédits interministériels de lutte contre la toxicomanie sont regroupés sur le budget solidarité/santé et sont augmentés de 50 millions soit une croissance de 25 %. Cette croissance des crédits témoigne de la volonté du Gouvernement de mener une politique active qui ne succombe ni aux illusions du tout-répressif, ni à celles de la dépénalisation. Avec des crédits en croissance, nous pouvons conduire une politique réaliste équilibrant le renforcement des moyens de répression du trafic et l'adaptation du dispositif de prévention, de prise en charge et de réinsertion. Enfin les crédits consacrés à la prévention générale sont en croissance d'environ 20 ME. Ils permettront notamment : - de relancer un programme d'éducation du public contre les effets néfastes du tabac et de la consommation excessive d'alcool ; - de mettre en place une action de promotion du bon usage des soins auprès de la population. Les toxi-infections médicamenteuses deviennent un réel enjeu de santé publique ; - de renforcer les structures de lutte contre l'alcoolisme. Création du fonds de prévention de la C.N.A.M.T.S., progression des crédits d'État, nous disposerons 1990 de moyens nécessaires pour développer une vigoureuse en politique de prévention. Deuxième élément pour conforter le capital santé des Français, préserver une médecine de qualité accessible à tous. C'est l'enjeu des négociations conventionnelles. Les Caisses d'assurance maladie et les Syndicats médicaux ont établi un projet de convention qui comporte des progrès significatifs. Les médecins qui participent à des sessions de formation seront indemnisés ; la formation médicale continue pourra ainsi se développer. Des programmes médicalises ? visant à optimiser les prescriptions et à maîtriser l'évolution des dépenses ont été définis. Il s'agit bien de programmes médicalisés, établis avec la profession médicale, pour réduire les dépenses inutiles voire nocives et non, comme on l'entend, ici ou là, de rationner les soins. Enfin, ce projet prévoit un gel pendant deux ans des entrées dans le secteur à honoraires libres pour améliorer les conditions de l'accès aux soins. Les partenaires prévoient d'ailleurs de poursuivre la réflexion sur ce problème pour lui apporter des réponses structurelles. Par ailleurs, le Gouvernement a tracé le cadre financier de la négociation. Il a accepté une revalorisation significative de l'exercice en secteur I et de l'exercice de la médecine générale. Tel est l'acquis d'une négociation de neuf mois. Il appartient maintenant aux caisses et aux syndicats médicaux de se prononcer sur ce projet. L'enjeu en clair : le maintien ou non de notre système conventionnel actuel. L'édifice conventionnel repose sur un équilibre : - le système de protection sociale se doit d'offrir aux médecins un cadre d'exercice attractif à la mesure de leurs compétences et de leurs responsabilités ; - les médecins se doivent d'assumer toutes leurs responsabilités à l'égard du système de protection sociale, responsabilité médicale tout d'abord mais aussi responsabilité sociale en permettant à chacun, quels que soient ses revenus, d'accéder à des soins bien remboursés. Il faut maintenir ce système et respecter l'équilibre qui le fonde. Alors même que la majorité des médecins exerçant en secteur I prendra-t-on le risque, pour le secteur II, de remettre en cause le système conventionnel ? Voudrait-on appliquer la liberté des prix à la médecine ? Cela ne serait pas acceptable. Nous nous honorons, en France, de ne pas faire dépendre la possibilité de se soigner, du niveau des revenus. L'intérêt des médecins rejoint d'ailleurs celui des assurés. Que les libéraux regardent ce qui se passe aux États-Unis il vaut mieux, croyez-moi, être conventionné avec sécurité sociale que vacataire d'une compagnie d'assurance. Troisième axe de notre politique sanitaire ; moderniser l'hôpital public. Dès mon arrivée au Gouvernement, je me suis attelé à cette tâche ambitieuse qu'est la réforme hospitalière. Je la savais nécessaire et indispensable car nous sommes aujourd'hui à un moment ?ù l'hôpital public entreprend une nouvelle mutation. Les constantes qui se dégagent de la très large consultation entreprise depuis plusieurs mois me permettent aujourd'hui de vous présenter les grands axes de la réforme à venir. Elle s'organiserait autour de quatre thèmes principaux : - rénover le statut de l'hôpital ; - redéfinir l'organisation sanitaire ; - démocratiser l'hôpital ; - harmoniser les secteurs publics et privés à but lucratif en matière d'hospitalisation. Nous devons d'abord rénover le statut de l'hôpital. Les missions tout d'abord. La réforme hospitalière doit réaffirmer la mission fondamentale de l'hôpital : la permanence des soins et l'accueil des urgences. Mais elle doit également affirmer la vocation de l'hôpital à être un lieu d'évaluation scientifique et thérapeutique et insister sur la nécessité d'une prise en d'une prise en charge globale du malade. Par ailleurs, les difficultés que peuvent connaître les hôpitaux publics tiennent pour partie aux règles administratives et financières qu'impose leur statut actuel. Aussi la création d'une catégorie d'établissement public administratif spécifique, l'Établissement Public de Santé doit être engagée. Ce nouveau statut devrait se traduire concrètement par un assouplissement des règles de fonctionnement. Deuxième thème de propositions : "redéfinir l'organisation sanitaire" La planification sanitaire devrait se situer à deux niveaux, niveau un régional pour l'essentiel des activités, et un niveau national d'exception pour certaines activités. Des schémas d'organisation sanitaire opposables, généraliseraient le principe de la planification des activités médicales et non plus seulement des lits et des équipements lourds. L'organisation sanitaire, c'est également la tutelle sur les établissements, la modernisation de leur gestion. La tutelle sur les établissements sanitaires cèdera le pas au contrôle a posteriori. Ainsi je considère que seules les décisions essentielles du Conseil d'administration devraient rester soumises à la tutelle a priori ; les autres étant soumises à un contrôle a posteriori. Troisième ensemble de propositions, celles qui visent à démocratiser l'hôpital pour répondre à l'attente de tous ceux qui travaillent à l'hôpital, pour réaliser un meilleur dialogue social et pour organiser une meilleure communication entre les professionnels. Je voudrais tout d'abord évoquer l'organisation des structures de soins et le décloisonnement interne. Nos hôpitaux publics souffrent de barrières trop rigides entre les services médicaux qui les composent. Je souhaite livrer à la réflexion des hospitaliers un schéma d'organisation qui pourrait être le suivant : seraient définies au sein de l'hôpital des unités médicales fonctionnelles de base, lieu de séjour privilégié d'un malade. Un médecin, responsable du fonctionnement médical, dirigerait cette unité. Celle-ci devrait être le lieu privilégié des échanges entre médecins et infirmières autour du malade et des problèmes médico-techniques. Les unités seraient dans l'obligation de se grouper en service ou département. Chaque service ou département se doterait d'un conseil où, au côté des médecins, seraient représentées toutes les catégories du personnel des équipes de soins. Il serait dirigé par un médecin désigné qui aurait la responsabilité du projet de service, et du budget. Démocratiser l'hôpital, c'est aussi reconnaître la spécificité du service infirmier. La revendication très forte d'identité des personnels paramédicaux et notamment des infirmières, la spécificité et la technicité croissantes des fonctions d'infirmières conduisent à affirmer l'existence du service infirmier de même que ses compétences en matière d'organisation des soins, de formation, d'évaluation et de recherche. Enfin, il me paraît aujourd'hui indispensable d'ouvrir une large réflexion sur les évolutions possibles du Comité Technique Paritaire. Un C.T.P. rénové permettrait une meilleure expression des représentants des différentes catégories de personnel. Enfin quatrième et dernier thème de la réforme hospitalière : harmoniser les deux secteurs d'hospitalisation. Les très fortes disparités ressenties et constatées entre les secteurs privés et publics rendent nécessaire un traitement plus équitable des deux secteurs. Cela passe par trois types de mesures. La première est l'institution d'une marge nationale dans le cadre du taux directeur permettant ainsi de prendre en compte dans le financement du secteur public l'évolution des activités médicales comme c'est le cas dans le privé. Cette innovation fondamentale a été introduite dès cette année. En 1990, les hôpitaux bénéficieront d'un bon taux directeur : 4,2 % hors mesures statutaires. Une marge nationale de 0,1 % a été ouverte. Les marges de manœuvre départementales et régionales ont été renforcées. Ce processus sera poursuivi et amplifié dans les années à venir. Le deuxième axe de cette politique est l'institution de règles uniformes et communes pour les secteurs privés et publics, dans le cadre de la planification sanitaire. Enfin, l'adaptation des règles de financement du secteur privé constitue le troisième volet de cette harmonisation. À la suite du rapport de Messieurs BRIET et GUILLAUME, qui a été largement diffusé, il me paraît nécessaire de travailler à la mise en place du coût total prévisionnel pour les établissements privés à but lucratif. J'ai tenu à vous livrer aujourd'hui les grands la thèmes d'une réforme hospitalière dont l'ambition est à la mesure des défis auxquels notre système hospitalier est confronté. Je sais pouvoir compter pour l'élaboration de texte sur les avis éclairés de votre haute assemblée. J'ai souhaité Mesdames et Messieurs les Sénateurs au-delà des seuls crédits budgétaires vous présenter la cohérence de de la politique que je mène, cohérence qui ne s'exprime pas à travers les seuls crédits d'État.