Interviews de M. Claude Evin, ministre de la solidarité de la santé et de la protection sociale, dans "L'Union" du 13 avril et dans "Le Progrès" du 26 mai 1989, sur la politique hospitalière.

13 avril 1989L'Union L'Union : Que vous inspire l'inquiétant constat sur l'urgence à l'hôpital, établi par le Conseil économique et social ? Ce rapport suggère un traitement de choc qui ferait appel à une "véritable volonté publique nationale". Quel (s) remède (s) préconisez-vous ? C. Évin : La première étape, c'était la prise en charge des urgences graves, et c'est tout de même le plus important. Là, l'objectif est atteint : les cas graves sont bien pris en charge, et le rapport du CES ne le conteste pas. Cela étant, il faut maintenant améliorer l'accueil à l'hôpital, même pour les cas moins graves. J'entends donc mettre en œuvre dix mesures pour répondre à cet objectif. Quatre d'entre elles supposent une révision de fond de l'organisation actuelle : 1. La restructuration et le regroupement des services d'urgence – fermeture totale ou partielle de services insuffisamment actifs, pour renforcer les autres-. 2. Une meilleure définition des rôles : les SMUR devront prendre en charge les urgences graves, les SAMU devraient établir notamment la liste des lits disponibles correspondant au type de lit souhaité par le médecin du service d'urgence. 3. La participation des médecins libéraux à l'activité des services d'urgence. 4. L'accueil des urgences sociales, auquel j'attache une extrême importance (assistance dans les démarches, indication des droits, orientation vers une structure sociale adaptée). Tout ceci nécessite donc une collaboration étroite avec les travailleurs sociaux. Les six autres mesures nécessitent plutôt un aménagement de l'organisation et des pratiques en vigueur : 5. Un tri médical systématique à l'entrée des urgences ; de ce tri dépendent les différentes étapes nécessaires au bon traitement de l'urgence, ainsi qu'une première information du malade et de sa famille. 6. La présence continue d'un médecin et d'une infirmière expérimentée. 7. L'individualisation de l'accueil des urgences par rapport au reste de l'hôpital. 8. L'organisation interne des lits de porte ; leur occupation ne doit pas excéder 24 à 48 heures et les autres services de l'établissement doivent accueillir les urgences qui leur sont adressées. 9. Un effort d'aménagement des locaux. 10. Un effort d'humanisation de l'accueil et la reconnaissance des "droits du malade". Je tiens à mener à bien ce dossier dans les meilleurs délais possibles, tout en respectant les situations locales. L'Union : Comment résoudre l'un de ces paradoxes très français : Insuffisance de médecine à l'hôpital public, pléthore de médecins libéraux ? C. Évin : Rappelons d'abord que le nombre de médecins à l'hôpital public est en augmentation chaque année. L'insuffisance des médecins à l'hôpital public n'est pas un phénomène général. Elle s'observe surtout dans de petits hôpitaux, en particulier dans certaines régions, qui sont d'ailleurs celles où les médecins libéraux ont une plus faible densité. Elle est plus forte très spécifiquement dans les mêmes disciplines où l'activité en ville est considérablement plus rémunératrice qu'à l'hôpital (radiologie, gynécologie-obstétrique, chirurgie). Il faut donc apporter une réponse diversifiée, ce à quoi je m'emploie depuis mon arrivée à ce ministère : j'ai amélioré la rémunération des praticiens hospitaliers, il faudra renforcer les équipes et les moyens dans les hôpitaux publics afin de les rendre plus attractifs, et pour cela rééquilibrer les financements entre le public (contrôlé par le budget global) et le privé où les comportements inflationnistes ne sont pas sanctionnés. La pléthore des médecins en France ne pourra de toute façon être résorbée par l'hôpital où seulement 2 700 postes (sur 40 000) sont mal pourvus. La limitation du nombre d'étudiants en médecine sera donc maintenue. L'Union : En quels termes la question de l'amélioration des rapports hôpital-État se pose-t-elle d'après vous ? C. Évin : Ces relations sont généralement bonnes. Il s'agit plutôt, dans le cadre de la politique définie par le gouvernement de modernisation et de rénovation de l'hôpital, d'instaurer des rapports plus modernes et plus dynamiques de celui-ci avec l'État. Il est normal que l'État exerce un contrôle. Simplement, au lieu de l'exercer a priori sur chaque acte des responsables de l'hôpital, il vaut mieux que l'État passe contrat avec les établissements et suive ensuite normalement l'exécution des objectifs convenus. Ainsi les établissements hospitaliers pourront-ils retrouver des marges de manœuvre et une gestion plus souple et plus autonome au service d'objectifs négociés. On peut même imaginer qu'à l'intérieur des établissements la forme du contrat d'objectifs puisse servir de référence au rapport entre les diverses unités qui les composent. C'est une des mesures essentielles pour la réussite de la modernisation dans notre système hospitalier. L'Union : Quelles adaptations la médecine française, et notamment hospitalière, devra-t-elle suivre pour aborder au mieux le tournant du marché unique Européen ? C. Évin : Je crois qu'il faut bien distinguer les enjeux du passé et les enjeux de l'avenir. L'adaptation de la médecine ambulatoire française aux contraintes européennes est engagée depuis près de 15 ans. La reconnaissance mutuelle des diplômes, la liberté d'installation des professions médicales a été mise en œuvre entre 1975 et 1988. Le bilan que l'on peut tirer pour les professions médicales, avec le recul que l'on a aujourd'hui, est satisfaisant. L'intégration européenne n'a pas provoqué de bouleversements malgré la diversité des systèmes de santé européens. Je prendrai comme seul exemple le cas des médecins : 900 médecins Français ont quitté notre territoire pour exercer dans des pays de la CEE, 300 médecins originaires de la CEE exercent aujourd'hui leur profession en France. En revanche, la médecine hospitalière est restée jusqu'à présent à l'écart des grandes manœuvres européennes. Son adaptation à la construction européenne constitue le grand enjeu des années qui viennent. Des efforts d'adaptation seront nécessaires. Par exemple, il faut ouvrir les professions hospitalières sur l'Europe, notamment en développant la mobilité professionnelle ; maintenir l'équilibre et une juste complémentarité entre l'hôpital public et les cliniques privées afin d'éviter le développement sauvage de "chaînes commerciales de soin" ; il faut aussi moderniser la gestion hospitalière en élargissant la concurrence pour les achats de l'hôpital. L'Union : Le financement de la Sécurité Sociale compte parmi les dossiers les plus épineux auxquels le gouvernement est confronté S'achemine-t-on vers un prélèvement sur tous les revenus, assorti de certaines exonérations ? Qu'attendez-vous de la mission de concertation confiée à Jean-Jacques Dupeyroux ? C. Évin: Le gouvernement a effectivement décidé d'étudier la mise en place d'un prélèvement sur tous les revenus. Il serait plus équitable, en effet, de ne pas faire peser sur les seuls revenus du travail (salaire, revenus professionnels) la charge de la protection sociale, notamment lorsqu'il s'agit de financer une politique de solidarité comme la politique de la famille. Par ailleurs, élargir la phase de financement de la Sécurité Sociale serait favorable pour l'emploi. J'ai demandé à Monsieur Dupeyroux de consulter les organisations syndicales et professionnelles afin de définir les modalités concrètes selon lesquelles pourrait être mise en œuvre ce prélèvement. L'Union : Chacun s'accorde sur la nécessité d'éviter l'éclatement de notre système de protection sociale et d'assurer sa maîtrise financière. Or, même un développement rapide de l'emploi dans les quatre prochaines années ne réduirait pas le déséquilibre financier que dans des proportions limitées. Quelles orientations le gouvernement entend-il favoriser à cet égard ? C. Évin : Les Français sont attachés à notre système de protection sociale. Il faut à tout prix le conserver. Pour cela on ne peut pas tout attendre d'une amélioration de la situation économique. Il faut savoir le gérer de manière économique. Il est possible de faire des économies sans remettre en cause la qualité des soins dispensés aux Français. Tout le monde doit se mobiliser pour cela. Les retraites coûtent de plus /en plus cher, et cela dès à présent, avant même l'arrivée à l'âge de la retraite, à partir de 2005, des générations nombreuses nées dans l'immédiat après-guerre. Il nous faudra trouver des solutions qui respectent l'équité entre actifs et retraités. Je ne souhaite pas augmenter les cotisations mais, pour payer les retraites, compte tenu de l'allongement de la vie, l'effort des actifs devra augmenter. Il nous faudra trouver un juste équilibre. L'Union : De nombreuses corporations hospitalières ont manifesté leur mécontentement dans la période récente. Quelles leçons tirez-vous de ces poussées de fièvre successives ? C. Évin: J'ai retiré du conflit de l'automne dernier la profonde conviction que le problème qui était posé n'était pas seulement celui des niveaux de rémunération des infirmières, mais également celui de la place et de la reconnaissance de leur rôle social et professionnel. Le malaise a, à mon avis, plusieurs causes. Tout d'abord, les rythmes de travail de ces professions sont réellement pénibles. Ensuite, leur compétence technique a beaucoup augmenté depuis quinze ans, sans que pour autant leur place dans l'équipe soignante soit modifiée. Cela se traduit par le sentiment que leur compétence n'est pas reconnue à sa juste mesure. Enfin, le dialogue social n'est pas assez développé dans certains hôpitaux et cela crée des tensions. Aujourd'hui, le protocole d'accord que j'ai signé avec elles le 21 octobre 1988 commence à porter ses fruits. L'ensemble de mon action, que j'ai présenté hier, tend à redonner à chacun sa vraie place dans l'hôpital. J'ai rencontré le même type de problème avec toutes les autres catégories de personnel, y compris les médecins. Il n'est pas facile de satisfaire chacune des quatre-vingts catégories de personnels hospitaliers, mais le gouvernement a répondu de façon positive par des augmentations de salaire et d'indemnités et en modifiant les statuts. Il reste cependant à poursuivre nos efforts dans les autres domaines pour édifier l'hôpital de demain. L'Union : Quel bilan peut-on dresser de l'instauration du Revenu minimum d'insertion ? C. Évin : Un bilan assurément positif pour les 200 000 foyers bénéficiaires de la prestation au 6 avril pour un montant moyen d'allocation différentielle de 1 500 F-. La montée en charge du RMI a été rapide, même si le rythme des demandes tend à s'infléchir. Nous demandons à toutes les parties prenantes du processus d'instruction - centres communaux d'action sociale, service départemental d'action sociale, associations agréées, CAF et MSA, service de l'État -, un effort soutenu pour le traitement rapide de dossier inévitablement complexes ; c'est l'exigence que le gouvernement s'est imposée à lui-même en mettant en place le RMI dans des délais records. Nous abordons maintenant, au bout de trois mois, la phase-clef : celle de l'insertion. Le dispositif institutionnel est en place; dans l'ensemble, cette mise en place s'est effectuée dans un bon climat de coopération entre l'État et les départements. L'instauration du RMI révèle aussi les difficultés auxquelles se heurtent les exclus : le monde des bureaux qu'ils connaissent mal, les difficultés de communication, la nécessité de faire face immédiatement à l'urgence. C'est pourquoi je compte sur les travailleurs sociaux, les responsables administratifs de terrain, les militants associatifs, dont le rôle est primordial. Le RMI c'est vraiment l'effort de tous. 26 mai 1989Le Progrès Comment faire évoluer profondément, et sans le casser, un monstre de plus de 200 milliards de francs de budget, employant 700 000 personnes l'hôpital ? C'est le défi lancé au ministre de la Santé, Claude Évin, décidé à revoir la loi hospitalière de 1970. Avant sa venue ce lundi à Lyon, Claude Évin a expliqué à notre journal comment il comptait mener sa "perestroika". Q. : Vous voulez revoir l'organisation de l'hôpital. Il y a urgence ? R. : Urgence, non - l'hôpital, ça marche. Mais nécessité, oui. L'hôpital a évolué, comme d'ailleurs l'ensemble de notre système de santé. Les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins ont changé on soigne des maladies de plus en plus compliquées, on procure des soins de plus en plus sophistiqués. Cela a évidemment des répercussions sur l'organisation de l'hôpital comme sur les conditions de vie des personnels. Q. : Et tout cela n'est pas urgent ? R. : Je comprends les impatiences, mais ce problème ne date pas de six mois ! C'est parce que je suis déterminé à apporter des réponses de fond que j'ai présenté un plan sur trois ans. Q. : Mais le rapport que vient de vous remettre la Commission nationale des infirmières demande des mesures rapides… R. : Dans ce rapport, les infirmières parlent d'abord de leur place dans les équipes de soin, de leurs problèmes quotidiens à l'intérieur de ces équipes. Ce n'est pas le ministre qui pourra, par décret, changer les relations entre les infirmières et le médecin d'une équipe. Tout juste peut-il rappeler, dans une circulaire quelques grandes orientations. Q. : Les infirmières évoquent aussi le manque d'effectifs… R. : Cela fait douze ans que, comme président du conseil d'administration d'un hôpital, j'entends parler de ce problème : il est réel, mais pas nouveau. On n'apportera pas de réponse en la matière en créant des postes depuis Paris, nationalement : il faut répondre au plus près des situations les plus urgentes, les plus difficiles. Cela suppose de donner plus d'autonomie aux responsables d'établissement, que leur budget soit contrôlé a posteriori, sur des objectifs définis à l'avance, et non a priori. Nous disposons, pour financer notre système de santé, d'environ 400 milliards de francs. Comme les Français n'aiment pas qu'on augmente leurs cotisations, et qu'on aura de toute façon besoin d'argent dans d'autres domaines comme celui des retraites, il faudra faire avec ces 400 milliards. Mais je souhaite qu'ils soient utilisés de manière efficace, ce qui n'est pas toujours le cas. Q. : D'où le recours de plus en plus fréquent aux soins des cliniques privées ? R. : Non, les gens savent bien que c'est à l'hôpital public qu'il faut aller quand on a besoin de soins compliqués, nécessitant des appareils sophistiqués. Ce sont les dépenses qui augmentent dans les hôpitaux privés, pas toujours l'activité. C'est bien pourquoi il faudra revoir les inégalités de tarifications entre hospitalisations privées et publiques, si l'on veut maîtriser les dépenses. Q. : Ne craignez-vous pas de rallumer une guerre privé-public comme la France en a déjà beaucoup connues ? R. : Cette querelle public-privé ne ressemble pas du tout à celle qui a existé par exemple dans l'éducation. Le privé est ici un faux privé, puisqu'il engage librement et sans réel contrôle des fonds publics. La querelle existe donc déjà, sans besoin de mon intervention, dans la réalité quotidienne des médecins et des malades. II n'est pas question de supprimer la liberté de choix du malade entre privé et public, mais de maîtriser les dépenses dans le privé comme dans le public. Q. : Avec l'appui de l'évaluation médicale, sur laquelle un rapport vient de vous être remis par de docteur Armogathe ? R. : Tout à fait. Il faut pouvoir évaluer précisément ce qui est bon pour le malade, et ce que cela coûte. Le problème est que tout le monde semble d'accord pour pratiquer l'évaluation médicale, sans qu'on arrive à la mettre en place. Voulant aboutir, je suis donc décidé à avancer en recherchant l'approbation du maximum de partenaires concernés. Ce sera difficile, car l'évaluation est forcément dérangeante, en instituant une sorte de "glasnost", de transparence de la santé… Mais mon objectif est bien de faire la "perestroïka" dans le système de la santé. Et je rencontre parfois des rigidités aussi importantes que certains, ailleurs, peuvent en rencontrer.