Interview de M. Claude Evin, ministre de la solidarité de la santé et de la protection sociale, dans "Perspectives sanitaires et sociales" de janvier-février 1989, sur la situation dans les hôpitaux, les revendications du personnel hospitalier, la politi

Dans cette interview, le ministre de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale, Claude Évin, que nous avons déjà accueilli dans ces colonnes quand il était président de la commission des Affaires sociales à l'Assemblée nationale, s'explique à la fois sur l'actualité et les problèmes qui nous sont spécifiques. Q. : Les hôpitaux ont connu une grève des infirmières importante et spectaculaire. Le malaise de ce secteur semble d'ailleurs loin d'être apaisé. Quelle réflexion portez-vous sur le mouvement revendicatif ? Ne pensez-vous pas que ses causes profondes proviennent pour une large part d'une politique de rigueur financière sans nuances qui a touché en particulier les hôpitaux ? Claude Évin : J'ai eu l'occasion à plusieurs reprises de dire que le récent conflit des infirmières exprimait non seulement une revendication salariale à laquelle il fallait répondre et à laquelle nous avons répondu dans la limite des possibilités économiques actuelles, mais exprimait aussi une véritable crise d'identité de la profession et plus largement du service public hospitalier. 90 % des infirmiers et 80 % des agents hospitaliers sont des femmes. La contestation hospitalière de ces derniers mois a bien montré le poids des femmes dans ce secteur, en premier lieu par la nature donnée au mouvement, en second lieu par le choix de certaines revendications, comme le refus du salaire d'appoint, la volonté de voir reconnues leurs compétences professionnelles et non leur seul dévouement, ou encore la demande de conditions de travail et d'horaires compatibles avec une vie de famille équilibrée. C'est pour analyser les causes profondes de ce malaise que Mme Michèle André, secrétaire d'État chargé aux Droits de la femme et moi-même, avons mis en place la Commission nationale des infirmières. Cette commission, qui est composée pour l'essentiel d'infirmiers et d'infirmières, est présidée par une personnalité indépendante : une magistrate. Ses réflexions devront notamment s'orienter sur la place spécifique de l'infirmière dans notre système de soins. Par ailleurs, je viens d'adresser à MM. les Préfets une circulaire préconisant que s'engage au niveau de chaque établissement hospitalier une large concertation afin de recenser, d'étudier et de promouvoir des innovations en matière d'organisation du travail. Je souhaite donc que cette concertation favorise le dialogue social et permette à chaque catégorie de personnel de contribuer à la définition et à la réalisation de véritables projets d'établissement. Q. : À la suite de ces grèves, la FEHAP a conclu un avenant avec trois des syndicats concernés. Estimez-vous que la position de la FEHAP, consistant à demander pour ses personnels, à égalité de travail et de fonction les mêmes augmentations et avantages que ceux consentis au secteur public, est juste et saine ? Claude Évin : Les établissements sanitaires régis par votre convention collective sont pour l'essentiel soumis aux mêmes contraintes budgétaires que ceux relevant du secteur hospitalier public. La masse salariale depuis plusieurs années évolue dans les mêmes proportions et les rémunérations des personnels infirmiers sont sensiblement les mêmes. Il est bien évident qu'à égalité de sujétions, de travail, de fonction et de rémunération, la même revalorisation de la profession doit être accordée aux personnels relevant de la convention collective de la FEHAP. Cela me paraît être une mesure de justice sociale. Q. : La FEHAP a toujours été attachée au principe du système de dotation globale, mais elle a regretté que son application ait obéi seulement à des raisons économiques. Pensez-vous lui donner dès 1989 un peu plus de souplesse, étant entendu que les en contrepartie, pourraient s'engager dans une politique de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. En d'autres termes, sera-t-il tenu compte des activités réelles des établissements ? Claude Évin : J'ai déjà eu l'occasion de rappeler mon attachement au principe du financement par la dotation globale dont les résultats en termes de maîtrise des dépenses hospitalières ont été spectaculaires, mais je souhaite apporter à son application les souplesses nécessaires à une gestion plus moderne, plus responsable des établissements. Des travaux ont été lancés et j'ai pris des initiatives dans deux domaines. Pour ce qui concerne tout d'abord l'exercice de la tutelle, il conviendra de l'orienter vers une tutelle a posteriori permettant un contrôle sur des objectifs préalablement négociés groupe de travail présidé par un inspecteur général des affaires sociales a été constitué, et je l'ai chargé d'élaborer des propositions concrètes pour la fin du premier trimestre 1989. Je souhaite également plus de souplesse dans les procédures financières elles-mêmes, afin de redonner aux responsables des établissements une véritable marge de manœuvre interne. La généralisation du PMSI, que je souhaite voir se réaliser dans les deux ans, permettra d'accompagner ces assouplissements de gestion en dotant les responsables médicaux et administratifs de systèmes d'information plus complets et plus performants. Nous réunirons alors les conditions d'une gestion plus moderne et plus responsable des établissements qui permettra notamment de tenir compte de leurs activités réelles. Q. : Vous venez de confier au docteur Peigne une mission sur les problèmes hospitaliers. Pouvez-vous me définir son rôle ? Claude Évin : Les hôpitaux publics et en particulier les hôpitaux généraux sont dans une situation difficile du fait de la diminution du nombre des internes, de l'effort de rigueur budgétaire dont l'hôpital public a été la principale cible, de l'évolution des techniques et des pathologies (comme le Sida) qui accroissent sa densité de travail. J'ai confié au docteur Peigne, tenant compte des réflexions qu'il a déjà conduites avec d'autres sur l'hôpital public, une mission sur l'avenir de l'hospitalisation publique et privée, notamment dans la perspective de l'Europe de 1993. Il aura à préciser la place de l'hospitalisation publique et de la médecine libérale, l'évolution du fonctionnement de la médecine hospitalière dans le but de lui donner à la fois plus d'efficacité et plus de souplesse. Il aura également à analyser les modalités de financement en tenant compte des effets de la construction de l'Europe sur la circulation des capitaux. L'ensemble doit conduire à une esquisse de l'hôpital public du futur. Il doit me rendre un premier rapport au printemps 89, et son rapport final à l'automne. Pour répondre aux questions les plus urgentes, et en complément de cette mission, j'ai décidé d'entamer dès maintenant une concertation avec les praticiens des hôpitaux publics. Q. : Dans la lutte contre le Sida, des moyens financiers ont été mis à la disposition des établissements sanitaires. Estimez-vous que les établissements sanitaires du secteur privé, à but non lucratif, qui ont les équipements nécessaires, peuvent participer à cette lutte contre le Sida et bénéficie des moyens qui sont dispensés dans ce but par votre ministère ? Claude Évin : Le Gouvernement a en effet décidé d'engager un vaste plan de lutte contre le Sida, des moyens financiers considérables ont été mis en œuvre pour la prévention, la recherche et les soins. Pour ce qui concerne les établissements hospitaliers publics et en particulier les plus importants d'entre eux, nous disposons au travers des CISIH de données statistiques qui nous permettent de suivre très exactement l'évolution du nombre de malades traités. Ces données statistiques nous permettront également, au terme d'une procédure actuellement en cours d'élaboration, de répartir les moyens financiers qui ont été mis à la disposition des établissements sanitaires et qui sont actuellement rassemblés dans une enveloppe nationale. Les établissements bénéficiaires seront essentiellement les centres hospitaliers régionaux universitaires recevant un nombre important de malades du Sida. Les établissements sanitaires du secteur privé à but non lucratif qui fourniraient des données statistiques et qui rempliraient les conditions en particulier du nombre de malades traités, pourraient également bénéficier des moyens qui seront répartis. Q. : Vous avez dans vos attributions, par l'intermédiaire du secrétariat d'État dirigé par M. Théo Braun, les personnes âgées. Celles-ci, quand elles sont en cure médicale, sont amenées à payer sur les frais d'hébergement une part notable des soins qui sont du ressort de la Sécurité sociale, en raison de l'insuffisance du montant du forfait de cure médicale. Il en résulte que les frais d'hébergement atteignent des sommes importantes qui ne sont pas à la portée de la plupart des retraités. Ne pensez-vous pas que cette situation soit intolérable et quelles dispositions pensez-vous prendre pour y remédier ? Claude Évin : Selon les dernières statistiques dont je dispose, les frais d'hébergement, dans les maisons de retraite, sous prix de journée, à la charge des personnes âgées, de leur famille et, éventuellement, de l'aide sociale s'élèvent en moyenne à 150 F par jour. Le problème, qui se pose en matière d'hébergement des personnes âgées dépendantes est donc à mon sens moins celui des frais d'hébergement dans les maisons de retraite, avec sections de cure médicale que celui, général, de la participation des usagers dans l'ensemble des établissements sanitaires ou médico-sociaux accueillant des personnes âgées. Q. : Vous le savez, de nombreux rapports ont dénoncé l'incohérence des prises en charge financières de la dépendance et les inégalités de la contribution des intéressés à leur frais d'hébergement. C'est ainsi que pour des degrés de dépendance parfois identiques, ces frais varient, selon la nature de l'institution, de 29 F par jour en hôpital psychiatrique, à 150 F en moyenne en maison de retraite, et à 210 F en long séjour. Dans ces derniers établissements, la contribution des personnes peut cependant atteindre 300 F, voire 400 F par jour. Cette charge est inacceptable, et d'autant plus intolérable que le coût n'est pas toujours en rapport avec la qualité des prestations dispensées. C'est pourquoi M. Théo Braun et moi-même avons demandé à l'Inspection générale des affaires sociales de proposer au cours du premier semestre 1989 des solutions à ce problème majeur. LA LOI D'ORIENTATION DE 1975 Q. : Le secrétariat d'État aux personnes handicapées et accidentées de la vie, qui dépend également de votre ministère, entend mener avec le concours du milieu associatif une politique globale à l'égard des personnes handicapées. Estimez-vous que la politique suivie est une suite logique de la loi d'orientation de 1975, même si celle-ci n'a pas toujours été appliquée comme il le faudrait ? Claude Évin : La loi d'orientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées demeure le socle de notre politique en faveur des personnes handicapées. Elle constitue en effet la Charte des droits des personnes handicapées et des devoirs de la communauté nationale à leur égard. Il faut cependant constater que l'application de la loi s'est révélée décevante dans trois domaines : - celui de l'intégration scolaire, sociale et professionnelle. Certains mécanismes de la loi ont, en effet, abouti à privilégier les institutions au détriment de l'intégration. Notamment dans les secteurs de l'accessibilité, des transports, du travail et de la prise en compte des besoins des personnes handicapées dans la cité, il reste beaucoup à faire. Ce sont ces chaînons manquants au dispositif actuel que je souhaite mettre en place, avec M. Gillibert ; - celui de l'orientation force est d'observer que les commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel connaissent toujours des dysfonctionnements graves dont souffrent les personnes handicapées. Il s'agit d'y mettre un terme, même si, pour cela, on doit envisager une réforme en profondeur de la 2e section chargée de décider de l'attribution des allocations ; - celui enfin de l'articulation des prestations de la loi du 30 juin 1975 avec les autres régimes de compensation du handicap. Une personne invalide de la Sécurité sociale peut ainsi bénéficier de l'allocation aux adultes handicapés. Mais c'est au terme d'un parcours d'obstacles épuisant. Nous souhaitons étudier la façon de supprimer ces obstacles par une harmonisation éventuelle des différents minimum, attribués aux personnes invalides et handicapées. Q. : Vous savez que le décret du 24 mars 1988 institue un mécanisme d'approbation des délibérations des conseils d'administration des associations privées à but non lucratif, gérant des centres d'aide par le travail, d'hébergement et de réadaptation sociale et certains établissements médico-éducatifs. Ce décret se présente comme une "nationalisation qui ne dit pas son nom". Pensez-vous revenir sur ce décret ? Claude Évin : Si le décret du 24 mars 1988 élaboré par l'ancien gouvernement avait nationalisé les associations, cela se saurait ! Avouez que votre formulation ne manque pas de piquant ! Je crois que la présentation que vous faites des dispositions du décret du 24 mars 1988 est excessive, parce qu'il ne s'agit pas d'intervenir dans la gestion des associations, mais de régler les relations entre les établissements à prix de journée ou dotation globale et leur autorité de tarification. De quoi s'agit-il en effet ? la loi du 30 juin 1975, modifiée en 1986, prévoit que les décisions des établissements qui ont une incidence financière sur le financement de l'assurance maladie ou de l'aide sociale sont soumises à une approbation. Il s'agit donc d'une autorisation préalable pour ce qui concerne cette incidence financière, et seulement celle-ci, et non pas une approbation qui porte sur les délibérations des associations. Ne croyez donc pas qu'il s'agisse de mettre les associations sous tutelle à l'heure où celle-ci a été levée sur le secteur public social. Examinons les conséquences de cette loi : l'approbation fixe les limites de l'engagement de l'autorité de tarification. Vous avez pu constater que les dispositions nouvelles ne sont pas en rupture avec le droit antérieur, ni sur la procédure de négociation particulièrement respectueuse de l'expression des établissements, ni sur les modalités de calcul des charges ou de leur ajustement en cours d'année. Cette approbation a surtout une contrepartie pour l'établissement les prévisions des dépenses qui ont été approuvées ne sont plus discutables par la suite par l'autorité de tarification, c'est pourquoi je crois qu'il est préférable d'apprécier ce droit dans son aspect de contrainte réciproque pour l'une et l'autre partie que comme un moyen discrétionnaire pour l'administration d'interférer sur la liberté associative. Enfin, depuis 1985, ces dispositions sont en vigueur dans les CAT et les CHRS à dotation globale financée par l'État. Avez-vous entendu une association se plaindre de l'ingérence de l'administration du fait de leur application ? Avez-vous perçu un changement radical de l'administration dans ses relations avec le monde associatif depuis cette date ? Non, je crois qu'il faut accepter l'idée que maîtriser les dépenses, cela signifie parfois que l'on formalise les contraintes des uns et des autres. Q. : Les mesures prises pour supprimer les déficits de la Sécurité sociale parent au plus pressé. À quelle époque pensez-vous proposer une réforme de fond ? Quelles devraient être sa philosophie et sa pensée ? Claude Évin : N'imaginons pas qu'un jour la "grande réforme" de la Sécurité sociale supprimera définitivement tous les problèmes, notamment financiers. En effet, du fait du vieillissement de la population, de la demande de santé croissante, du progrès technique, les dépenses augmentent d'année en année, et il faudra chaque année faire les ajustements nécessaires. Je souhaite cependant parvenir aussi rapidement que possible à un ensemble de mesures de fond, discutées avec l'ensemble des partenaires, qui assure les "règles du jeu" pour les dix ou quinze prochaines années. En matière d'assurance vieillesse, cet aspect de stabilité des règles à moyen terme est particulièrement important puisque ceux qui cotisent aujourd'hui souhaitent légitimement savoir comment sera évaluée leur retraite. Ce sont ces règles qu'il nous faut préciser. Il nous faut aussi nous interroger sur les modes de financement. Pour le régime général, ils sont assis presque exclusivement sur les salaires. Cela doit-il perdurer ? je ne le pense pas pour ma part, et nous devons en discuter. En ce qui concerne l'assurance maladie, il nous faut, pour éviter une croissance trop importante des prélèvements ou une diminution de la protection sociale, parvenir à une meilleure gestion de notre système de soins. Le budget global a permis de réguler les dépenses du secteur hospitalier public. L'effort doit être poursuivi, et se prolonger au niveau du secteur privé. En ce qui concerne la médecine ambulatoire, le réexamen de la convention médicale en 1989 doit être, selon moi, l'occasion de jeter la base d'un système de maîtrise des dépenses. D'autres sujets, comme le partage des responsabilités dans la régulation du dispositif, la simplification de notre système de prestations, etc. seront également discutés et feront l'objet de mesures qui pourront s'échelonner dans le temps.